Sobre la Epilepsia

La palabra “Epilepsia” proviene del verbo griego irregular Epilambanein que significa “Siendo presa de fuerzas desde el exterior”. La palabra “Epilepsia” fue usada por primera vez por Avicena en el siglo X.
De acuerdo a la Liga Internacional contra la Epilepsia –ILAE por sus siglas en inglés- la Epilepsia es “la ocurrencia transitoria de síntomas y/o signos debidos a una actividad neuronal cerebral sincrónica anormal y excesiva” (Fisher RS et al, 2005). Incluye a una serie de trastornos complejos cerebrales crónicos caracterizados por crisis recurrentes, no provocadas, debidos a una gran variedad de causas y que tienen una manifestación tanto clínica como paraclínica (cambios en el electroencefalograma –EEG-). Dado su carácter no provocado, no puede considerarse epiléptico a un paciente que sufre de crisis secundarias a intoxicación o supresión alcohólica o por drogas o a un paciente que presenta crisis por insuficiencia renal, trastornos metabólicos, terapia electroconvulsiva, crisis febriles, etc. Es decir, se puede sufrir de crisis epilépticas sin necesariamente tener epilepsia. En cuanto a la necesidad del carácter recurrente de las crisis, hay actualmente cierta controversia, dado que la misma ILAE ha propuesto una nueva definición de epilepsia (aún no aceptada oficialmente) en donde se determina que Epilepsia es “una afección cerebral caracterizada por una predisposición permanente para generar crisis epilépticas así como consecuencias neurobiológicas, cognitivas y psicosociales producidas por esta afección”. Dicha propuesta requiere de la presencia de al menos una crisis y una condición que predisponga a tener más crisis, lo cual puede inferirse si se detecta una alteración en los estudios genéticos o de neuroimagen (Fisher RS et al, 2005). En tal caso el paciente debiera considerarse epiléptico y por ende recibir tratamiento crónico desde la primera crisis.

Epidemiología
El 3% de las personas tendrán por lo menos una crisis epiléptica en su vida (French J et al, 2004a). De acuerdo a la OMS existen 40 a 50 millones de pacientes epilépticos en el mundo (7/1000) (Brodie MJ et al, 1997). Existen 2 picos de presentación de la epilepsia: en menores de un año de edad (debido a epilepsias sintomáticas, accidentes antenatales y neonatales, errores innatos del metabolismo, etc.) y en mayores de 75 años de edad (debido a eventos vasculares cerebrales –EVC-, traumatismos craneoencefálicos –TCE-, neoplasias, enfermedades neurodegenerativas, etc.)(Hauser WA et al, 1991). De acuerdo al tipo de crisis, alrededor del 70% corresponden a crisis parciales o focales (CP/CF), 20% a crisis generalizadas (CG) y 10% a crisis no clasificables. Dado que el 76% de los casos inician antes de la adolescencia, se considera epilepsia de inicio tardío a aquella que comienza después de los 25 años de edad (en nuestro país una causa importante es la Neurocisticercosis). El 30-35% de los pacientes con CP/CF tendrán epilepsia refractaria (falla a =2 fármacos antiepilépticos –FAE-, de acuerdo a la nueva definición de refractariedad propuesta por el Consenso de la ILAE)(Kwan P et al, 2010). En el IMSS en el 2000, por epilepsia refractaria se dieron 211,572 consultas (162,397 por Medicina Familiar y 49,178 por Neurología).

Prevalencia
De acuerdo a la OMS (OMS, 2001) la epilepsia es una de las enfermedades no transmisibles de mayor prevalencia: 8.2/1000 (ajustada por edad: 6.8/1000) (French J et al, 2004b). En países industrializados el porcentaje de pacientes con epilepsia es del 0.6-0.8% y consumen el 82% de los FAE del mundo. En los países subdesarrollados la prevalencia es del doble: 20-40/1000 (OMS, 2001) debido al mayor número de infecciones, parasitosis, hipoxemia neonatal, malnutrición y TCE adquirido en las guerras. En Latinoamérica, la prevalencia es de 14-57/1000. En México, la prevalencia en los centros del Programa Prioritario de Epilepsia (PPE) es de 11-15/1000 (11.4 a 20.3/1000)(PPE, 2004). De tal manera, se calcula que en nuestro país el número de pacientes con epilepsia es de alrededor de 1.5 millones. En el IMSS para el 2002, la epilepsia ocupaba el lugar número 17 de la consulta de Medicina Familiar y el lugar número 13 de la consulta de Neurología. En los países subdesarrollados desgraciadamente el 80% de los pacientes no reciben tratamiento o reciben tratamiento inadecuado. Latinoamérica consume el 7% de los FAE del mundo.

Incidencia
La incidencia acumulada a los 74 años es de 3.1% (French et al, 2004a). En países industrializados la incidencia de epilepsia es de 24-53/100,000 (French et al, 2004a).

Clasificación
La ILAE publicó en 1981 la Clasificación y Terminología para las crisis epilépticas (ILAE, 1981) y, en 1989 publicó la propia de las Epilepsias y Síndromes epilépticos (ILAE, 1989) las cuales han tenido uso a nivel mundial hasta el 2010 (Tablas 1 y 2). La clasificación de 1981 definió el tipo de crisis de acuerdo a su inicio y localización clínica y paraclínica. Las CP eran aquellas que eran secundarias a una lesión local (crisis focales). Las CP simples (CPS) eran aquellas en las que se preservaba la conciencia (es más “simple” para el paciente referir su sintomatología), las cuales dependían del sitio de localización de la zona epileptógena. El término “aura” hacía referencia a la sintomatología subjetiva sensitiva o de fenómenos psíquicos presentados por los pacientes en el inicio las CPS, es decir, formaba parte de la crisis. Las CP complejas (CPC) eran aquellas en las que se producía una alteración de la conciencia o desconexión del medio debido a que la crisis de inicio focal propagaban al hemisferio contralateral (especialmente a la región hipocampal), de ahí que era más “complejo” conocer los síntomas presentados por el paciente y se requiriera de familiares-testigos para conocer los signos presentados por el paciente durante la crisis. Las CPC podían o no asociarse a automatismos (movimientos automáticos no propositivos). Las CP secundariamente generalizadas (CPSG) eran aquellas que iniciando como CPS o CPC propagaban de manera generalizada. Por otro lado, en las CG siempre existe pérdida de la conciencia ya que el inicio de las crisis es de forma bihemisférica. Las CG pueden ser convulsivas (mioclónicas, tónicas, clónicas y tónico-clónicas) y no convulsivas (ausencias, atónicas).

La clasificación de 1989 definió el tipo de Epilepsias y Síndromes epilépticos específicos que compartían características clínicas y paraclínicas pero que podían tener etiología distinta.

El término “crisis sintomáticas” hacía referencia a las crisis cuya etiología había sido determinada. El término “crisis criptogénicas” se utilizaba para referirse a las crisis probablemente sintomáticas, es decir, que tenían un inicio focal pero cuya zona epileptógena aún no había sido determinada. El término “crisis idiopáticas” se destinaba para las crisis cuya etiología no se conocía, aunque se pensaba que muchas de ellas tenían un origen genético.

La ILAE recientemente ha realizado una nueva “Organización de la Crisis y Epilepsias” (Berg AT et al, 2010), que sustituye a las “Clasificaciones” de 1981 y 1989. En esta Organización se dividen las crisis en “generalizadas” (CG), “focales” (CF) y “desconocidas” (no acuerdo en cómo mejor caracterizarlas o clasificarlas) (Tablas 3 y 4).

En cuanto a las CG se realizaron los siguientes cambios:

1.-Se agregan en las crisis de Ausencia a las Ausencias con hallazgos especiales, las cuales a su vez se dividen en Ausencia mioclónica y Mioclonía palpebral.

2.-Las crisis Mioclónicas se subdividen en Mioclónicas, Mioclónicas atónicas y Mioclónicas tónicas.

En cuanto a las CF, se eliminan los términos CPS, CPC y CPSG. Sin embargo, se estipula que existen:

1.-CF sin alteración de la conciencia o desconexión del medio (antes CPS). Se subdividen en focales motoras y autonómicas y en subjetivas sensitivas y fenómenos psíquicos (antes “aura”).

2.-Crisis focales “discognitivas”: aquellas con alteración de la conciencia o desconexión del medio (antes CPC).

3.-Crisis focales que evolucionan a crisis convulsivas bilaterales (tónicas, clónicas, tónico-clónicas) (antes CPSG). Dentro de las crisis “Desconocidas” (no acuerdo en cómo mejor caracterizarlas o clasificarlas) se incluyen a los “Espasmos epilépticos”. En cuanto a la Clasificación de “Epilepsias” y “Síndromes epilépticos”, la nueva Organización de la ILAE ha sustituido estos términos por el de “Síndromes electroclínicos y otras Epilepsias”; coloca a los Síndromes electroclínicos y a las Epilepsias de acuerdo a la edad de presentación y a etiología específica. Para ello los términos “idiopático”, “sintomático” y “criptogénico” han sido eliminados y se establecen los términos “genético”, “estructural/metabólico” y de “causa desconocida”.

Etiología
Desde el punto de vista fisiopatológico las crisis epilépticas son producidas por descargas sincrónicas anormales excesivas de neuronas cerebrales, lo cual es debido a un exceso en su excitabilidad pero sobretodo por una disminución en los mecanismos de inhibición neuronal. La Epilepsia puede deberse a causas neoplasias benignas y malignas (ej. meningioma, gliomas, metástasis), canalopatías y alteraciones genéticas (ej. Síndrome de Dravet, Epilepsia nocturna del Lóbulo frontal autosómica dominante, Epilepsia mioclónica juvenil, facomatosis, errores innatos del metabolismo, epilepsias focales de origen genético, trastornos cromosómicos), trastornos de la migración neuronal (ej. displasias corticales), enfermedades neurodegenerativas (ej. Enfermedad de Alzheimer, enfermedad de Pick, Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob), lesiones vasculares (ej. angiomas cavernosos, malformaciones arteriovenosas, EVC),TCE, encefalopatía anoxo-isquémica (ej. hipoxemia neonatal, paro cardiorespiratorio), neuroinfecciones (ej. Neurocisticercosis, encefalitis viral), trastornos metabólicos, trastornos autoinmunes (ej. encefalitis límbica, Síndrome de Kozhevnikov-Rasmussen), etc.

La epileptogénesis como resultado de una mutación genética y como la expresión de sus productos proteicos pueden influir en la plasticidad de las espinas dendríticas, o pueden modificar la biología molecular de las membranas presináptica o postsináptica, tanto en los diferentes canales iónicos como en las uniones eléctricas (conexinas), incluso en la propia membrana de las vesículas sinápticas así como en los receptores particularmente los de Glutamato ionotrópicos y metabotrópicos, GABAérgicos A y B, neurotrofina, adenosina o histamina, entre otros.