Cirugía de Epilepsia

A pesar de grandes avances en el tratamiento farmacológico de la epilepsia en las últimas décadas determinados por la aparición de numerosos agentes antiepilépticos y discutidos en el capítulo anterior, existe una proporción de pacientes epilépticos que no responden al tratamiento médico.Esta proporción se ha calculado en un 20-30% de todos los pacientes epilépticos. De hecho, una buena parte del costo económico y social de este padecimiento lo representa esta proporción de pacientes con epilepsia de difícil control o refractaria a tratamiento médico.

La epilepsia de difícil control está asociada a pérdida de la memoria, bajo rendimiento académico, depresión, daño psico-social, y un incremento del 15% en el riesgo de muerte comparado con las epilepsias controladas con fármacos. Un estudio epidemiológico realizado en Estados Unidos por Begley et al (1), demostró que el costo anual para una población de 2.3 millones de casos de epilepsia prevalentes se acerca a los 12.5 billones de dólares, de los cuales cerca del 85% se dedica a personas con epilepsia de difícil control. A los costos directos del tratamiento de estas personas se suman los costos indirectos representados por la pérdida de días laborales de los pacientes y/o sus familiares o cuidadores primarios, y el gran costo social que representa su mala calidad de vida y el prejuicio prevalente a esta enfermedad.

Resulta evidente, que deben buscarse alternativas terapéuticas para ofrecer un alivio a estos pacientes con epilepsia refractaria, tanto en términos de la reducción de las crisis como mejoras en su calidad de vida. Una de las estrategias alternativas que, sin duda, ha tenido el mayor éxito es la llamada cirugía de la epilepsia. La cirugía de la epilepsia ha evolucionado a pasos agigantados desde la primera cirugía realizada por Victor Horsley con etapas históricas en las que gozó de gran popularidad y otras en las que tendió a olvidarse (2).

Hoy día, debe considerarse como una estrategia multidisciplinaria imprescindible en un programa integral de epilepsia. En ella, debe intervenir un equipo con una adecuada formación académica que incluye un neurólogo epileptólogo, un electroencefalografista con intereses clínicos, un neuropsicólogo, un neuropsiquiatra y un neurocirujano adiestrado en cirugía de epilepsia. Se ha comprobado que el éxito fundamental de los programas quirúrgicos se basa en una adecuada selección de candidatos y una adecuada resección quirúrgica guiada por evidencias de inicio epileptogénico.

Selección de Candidatos
El primer paso a seguir en la selección de los candidatos quirúrgicos es establecer el diagnóstico certero de epilepsia seguido del diagnóstico de epilepsia de difícil control. No existe consenso en lo que debe considerarse como un ensayo terapéutico adecuado y cuando debe decidirse si se considera un fracaso del mismo. Algunos autores han sugerido persistencia de crisis incapacitantes a pesar de por lo menos un año de tratamiento con anticonvulsivantes de primera línea (carbamacepina, fenitoína y ácido valproico) a dosis máximas toleradas, independientemente de los niveles plasmáticos. Ya que éste es un texto de neurología básica considero esencial señalar que probablemente la enseñanza más importante que este capítulo deba dejar en el lector, es la necesidad de referir a estos pacientes a un centro quirúrgico en cuanto se ha considerado el diagnóstico de epilepsia de difícil control. Es evidente que muchos pacientes se beneficiarán de una referencia temprana, especialmente en vista del daño neurológico secundario favorecido por el pobre control de las crisis y efectos secundarios de la medicación.

Una vez referidos los candidatos a cirugía deberá procederse a su evaluación prequirúrgica la cual generalmente se lleva a cabo en etapas e incluye: historia clínica completa y revisión de estudios previos; estudios neurofisiológicos que incluyen electroencefalografía de superficie (EEG), EEG prolongado y polisomnografía, video-EEG con registro de la crisis habitual del enfermo, y en algunos casos colocación de electrodos esfenoidales y magnetoencefalografía (MEG); estudios de neuroimagen, tomografía computada (TC), resonancia magnética (RM) de 1.5T y complementada con secuencias T1, T2, FLAIR, espectroscopia y resonancia magnética funcional (RMf); estudios metabólicos de imagen como tomografía de emisión de fotón único (SPECT) que puede ser ictal e interictal, y en casos especiales tomografía de emisión de positrones (PET); evaluación neuropsicológica; psiquiátrica; del lenguaje y el habla; y solo en casos especiales prueba de amobarbital sódico (Figura 1). Este protocolo de estudio debe adecuarse de manera individual de acuerdo a los resultados obtenidos en la evaluación preoperatorio.(3)

La justificación tras esta batería es que cada uno de los estudios tiene valor independiente en la localización de la zona epileptogénica, objetivo principal de la evaluación prequirúrgica y condición sine qua non para el control adecuado de las crisis. Esta evaluación tiene por objetivo precisar la topografía de la zona epiléptica y sus relaciones anatómicas con las estructuras funcionales vecinas. En la actualidad, es frecuentemente necesario recurrir a procedimientos invasivos, aunque los nuevos métodos de exploración han disminuido progresivamente esta indicación.

Resultados y Seguimiento Preoperatorio
Como se ha mencionado se obtienen los mejores resultados en casos seleccionados de epilepsia temporal en los que se obtiene supresión total de las crisis dependiendo de la serie en un porcentaje que varia desde 58 hasta 90%. Además se obtiene mejoría significativa en 10-25% de pacientes. (6)

En la serie quirúrgica del Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía (INNN) a mi cargo, hemos obtenido supresión total de las crisis en 86% de 100 pacientes con epilepsia del lóbulo temporal con un seguimiento de 2 años. Se continúa con las mismas dosis de medicación que en el preoperatorio los primeros 6 meses, pues es bien conocido el mecanismo de desaceleración que ocurre en el postoperatorio, dependiendo de los resultados del caso se recomienda disminuir paulatinamente la medicación (7).

Es aceptable hasta un 5% de morbilidad general en la cirugía de la epilepsia del lóbulo temporal, sin embargo hoy día la mortalidad debe ser 0%. La mayoría de pacientes requieren un seguimiento postoperatorio por parte del grupo de manejo integral, aunque pueden ser manejados también por el médico que lo refirió, una vez obtenido el máximo beneficio con reducción de la medicación antiepiléptica.


Clinica de Epilepsia 
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